各市医疗保障局，省医疗保障局机关及直属事业单位:

　　现将《全省医疗保障系统优化营商环境建设工作方案》印发给你们，请结合实际抓好贯彻落实。

辽宁省医疗保障局

2022年2月25日

　　（此件公开发布）

全省医疗保障系统优化营商环境建设工作方案

　　为深入贯彻中国共产党辽宁省第十三次代表大会关于优化营商环境的部署要求，全面落实《中华人民共和国社会保险法》《优化营商环境条例》《辽宁省优化营商环境条例》等法律法规，依据《关于印发辽宁省营商环境建设行动方案（2021—2025年）的通知》（辽政办发〔2022〕14号）、《关于印发辽宁省纪委监委营商环境监督行动方案的通知》（辽纪发〔2022〕1号）等文件精神，对标先进地区，扎实做好全省医疗保障系统营商环境建设，更好服务市场主体，更好满足群众需求，结合实际，制定本工作方案。

　　一、总体要求

　　以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的十九大和十九届历次全会精神，完整、准确、全面贯彻新发展理念，按照“全力打造办事方便、法治良好、成本竞争力强、生态宜居的营商环境”目标要求，以省纪委监委开展营商环境监督行动为契机，对标“全省一流、全国领先”，聚焦市场主体关切和群众急难愁盼问题，坚持以市场化、法治化、国际化营商环境为目标，坚持小切口突破、出实招发力，以深化医疗保障制度改革为动力，以“建设+整改”为主线，注重精准施策、系统集成推进，全力打造法治良好、优质高效、阳光透明、共建共享的医疗保障营商环境，加快推动医疗保障事业高质量发展，努力为人民群众提供全方位、全周期、更有价值、更加可靠的医疗保障，为开创辽宁全面振兴全方位振兴新局面提供有力支撑。

　　二、重点任务

　　（一）建设公平公正的“法治医保”环境。依法规范履行职权，坚决整治选择性执法、趋利性执法、“人情”执法、“钓鱼”执法、多头执法、粗暴执法等问题。持续保持基金监管高压态势，依法严厉打击欺诈骗保行为，守好人民群众“看病钱”“救命钱”。完善权力清单、责任清单、执法事项清单。全面落实行政执法公示、行政执法全过程记录和重大行政执法决定法制审核等制度，实现行政执法信息及时准确公示、行政执法全过程留痕和可回溯管理、重大行政执法决定法制审核全覆盖。加强社会监督和舆论监督，完善医疗保障基金社会监督员制度和医疗保障违法违规行为举报奖励制度。落实谁执法谁普法、谁服务谁普法责任制，组织开展普法宣传“七进”(进机关、进乡村、进社区、进企业、进学校、进机构、进网络)系列活动。加强行政规范性文件制定和监督管理，将涉及营商环境建设相关内容纳入法制审核内容。依法办理信访案件，扎实开展信访积案清理排查行动。推动各级医疗保障部门主要负责人履行法治建设第一责任人职责。

　　（二）建设履约践诺的“诚信医保”环境。依法兑现承诺，及时向“两定机构”足额拨付、结算医保基金。依法强化医保基金管理使用，坚决清理和纠正各类挤占挪用违法行为。开展政务服务环境治理，加大各类政策性文件执行情况的检查督办力度。建立定点医药机构信息报告制度，以及定点医药机构和参保人员医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度，构建事前事中事后全环节信用监管机制。加强和规范医疗保障领域守信联合激励对象和失信联合惩戒对象名单管理工作，依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。建立定点医药机构、药品耗材生产流通企业等信用承诺制度，推动将医疗保障领域信用管理纳入社会公共信用管理体系。鼓励行业协会开展行业规范和自律建设，促进行业规范和自我约束。

　　（三）建设优质高效的“便民医保”环境。扎实推进全省医疗保障公共管理服务能力提升工程。严格执行辽宁省医疗保障经办政务服务事项清单，实现省市县医疗保障经办事项“八统一”、“四个最”，坚决取消法律法规及国家政策要求之外的办理环节和材料。全面实行综合柜员制服务，推进市域内医疗保障经办窗口业务通办。建立全省统一的首问负责制、一次性告知制度等服务制度。加快推进“应上尽上、一网通办”，高频刚需事项全部上线“辽事通”。畅通网办掌办渠道，经办事项网办掌办率不低于80%。依托“互联网+”，健全异地就医结算政策体系和异地就医结算经办服务机制，稳步扩大跨省异地就医直接结算定点医疗机构覆盖面，实现医保高频事项“跨省通办”。畅通为老年人、残疾人等特殊群体线下服务的渠道。推进窗口服务创先争优，实施营商环境试点建设。

　　（四）建设公开透明的“阳光医保”环境。坚持层级管理、属地管理原则，依照法定权限、规则、程序，推进医疗保障领域行使职权全面透明公开，对医疗保障基金实行严格监管，坚决整治多头监管、恣意裁量、以罚代管、一事多罚等问题。大力推进医保业务办理“不见面”审批服务。严格落实医保行政执法“双随机、一公开”工作制度，坚持依法监管，提高执法效率。优化定点医药机构协议管理，公开定点医药机构申请条件，对社会办医疗机构等不设“玻璃门”，做到一视同仁。推进药品和医用耗材阳光挂网采购。严格按照“以公开为常态、不公开为例外”的要求，大力推进政务公开。加强医保基金智能监控，逐步实现医保基金大数据全方位、全流程监管。畅通门户网站、投诉举报电话、局长邮箱等渠道，主动接受社会监督。

　　（五）建设共建共享的“共赢医保”环境。鼓励商业健康保险机构提供包括医疗、疾病、康复、照护、生育等多领域的综合性医疗保险产品和服务。支持商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品，更好覆盖基本医疗保障不予支付的费用。加强基本医疗保障与商业健康险信息、服务资源共享。调动社会力量参与医疗保障经办服务，在确保基金安全和有效监督的前提下，以政府购买服务的方式引入商业保险机构等社会力量参与医疗保障服务。鼓励医疗保障定点社会办医药机构参与集中采购。支持试点地区各类医养机构开展医保和护理保险服务，推动医养健康产业发展。依托定点医药机构设立“一站式”医保服务站或自助服务区，方便群众查询及办理相关基本医疗保障经办业务。发挥银行、邮政等机构网点优势，探索推进服务代办等事项，让参保人员享受更加便利的医疗保障服务。

　　（六）建设海晏河清的“清廉医保”环境。聚焦“国之大者”、优化营商环境建设等方面问题，扎实推进“清廉医保”建设，着力推动全面从严治党向纵深发展、向基层延伸。按照干部清正、机关清廉、政治清明的要求，把“清廉医保”建设融入医疗保障系统党的建设全过程、各方面，推动管党治党责任更加严实、廉政制度体系更加完备、权力运行和监督更加规范，确保省委、省政府决策部署落地落实，在推进辽宁振兴发展中冲在前、立新功、作表率。建立健全医疗保障领域行风建设工作体系和长效机制。深入开展医保队伍作风建设专项整治，采取警示教育、日常监管、监督执纪等方式，重点围绕推进医疗保障制度改革和优化营商环境建设中干部队伍状态不振、作风不良，不作为、慢作为、假作为、乱作为，无故刁难、吃拿卡要以及权力寻租、权钱交易、以权谋私等问题，深挖细查、强化问责、严肃处理。

　　三、实施步骤

　　（一）集中整治阶段（2022年2月-12月）。在推进“六个医保”建设的同时，紧紧围绕《辽宁省纪委监委营商环境监督行动方案》和《2022年度医卫行业优化营商环境专项行动计划》，从严落实“自查从宽、被查从严，尽职免责、整改减责”要求，紧盯八大监督重点，踩实“查摆梳理、自查整改、检查督导”三个步骤，全面开展医疗保障领域营商环境问题集中整治。各级医疗保障行政部门要研究制定实施方案，开展自查自纠工作，起底本地区、本单位、本部门影响营商环境建设的问题和短板。按照立行立改一批、重点突破一批、持续整改一批的原则，逐一建立台账、逐个研究破解、逐项推进落实，2022年底前完成问题整改并定期汇总上报有关情况。省市医疗保障局成立专项行动小组，适时进行检查督导和明察暗访，推动工作落实、确保整改实效。扎实推进医疗保障基金清算专项行动，重点对2020年前县级统筹时期挤占挪用基金及2020年市级统筹以来拖欠两定机构结算款进行清理。组织开展营商环境试点建设。

　　（二）全面提升阶段（2023年1月-12月）。深入开展营商环境建设问题集中整治“回头看”，对工作落实不到位、整改不到位、走过场、群众反映强烈等问题进行重点督查，全面巩固集中整治成果。完善医疗保障领域便民利民惠民政策措施，推进经办窗口标准化建设，优化服务流程，不断增强企业和群众获得感、满意度。培育和选树典型，总结推广试点建设经验，全面提升全系统营商环境建设水平。

　　（三）巩固深化阶段（2024年1月-2025年12月）。全面总结医疗保障领域优化营商环境建设经验做法，持续巩固建设成果，建立健全长效机制，推进营商环境建设法治化、规范化、常态化。深化干部队伍作风建设，始终对标建设一流营商环境的标准和要求，把“抓落实、树形象、强问责”贯穿到“六个医保”建设的全过程，树正用人导向、激励干事创业，全力打造忠诚干净担当的高素质专业化干部队伍。按照国家推进医疗保障法立法工作的有关要求，加强全省医疗保障领域法规体系建设，为优化营商环境建设提供有力保障。

　　四、保障措施

　　（一）加强组织领导。医疗保障是重大制度安排，关系到人民群众的切身利益。各级医疗保障部门要站在政治的、全局的、战略的高度，充分认识优化营商环境的重大意义，牢固树立“谁破坏营商环境，谁影响振兴发展，谁就是与人民作对”的意识，大力优化全系统营商环境建设，为助力提升辽宁核心竞争力和深化医疗保障制度改革夯实发展基础。主要负责同志要亲自挂帅、敢抓敢管、真抓真管、严抓严管，带头改作风、树形象、优环境。坚持上下联动，建立专项工作领导小组，层层压实工作责任，并予以人力、物力、经费等保障，确保各项任务落地落实。

　　（二）从严监督考核。坚持将监督考核贯穿医疗保障系统优化营商环境建设全过程。省、市级医疗保障行政部门承担本级优化营商建设主体责任，并对下一级履行监督责任，对照营商环境建设要求，监督考核落实推进情况。对影响营商环境建设的单位和个人，及时给予通报批评和追责问责。将各级医疗保障部门的营商环境落实情况和企业、群众的评价情况纳入年度考核范围，以从严监督考核的“硬约束”提升医疗保障系统营商环境的“软实力”，不断推进优化营商环境工作持续向好。各级医疗保障部门要主动公开举报投诉电话。

　　（三）加大宣传力度。按照“舆论先行，宣传引导”的原则，充分利用报刊、电视、互联网、新媒体等载体，广泛宣传各地推动优化营商环境采取的新举措、取得的新成效、形成的新经验，尤其是立足“小切口”、解决“大民生”，“痛痛快快办事”的真招实招硬招。加强舆情监控和引导，及时回应社会关切，积极营造有利于优化营商环境的良好舆论氛围，助力全省医疗保障事业高质量发展。